劳动保障法规天天谈⑨——社会医疗保险之四

如何计算医疗保险门诊待遇

社会医疗保险的门诊待遇是如何计算的呢？

参加综合医疗保险的参保人具有个人账户，其计算办法为：基本医疗保险费中个人缴交的部分（即缴费工资的2％）全部计入个人账户；基本医疗保险费中用人单位或市社会保险机构缴交的部分，35周岁（不含35周岁）以下的在职参保人，30％计入个人账户；35周岁以上45周岁（不含45周岁）以下的在职参保人，40％计入个人账户；45周岁以上的在职参保人，50％计入个人账户；退休人员60％计入个人账户。

综合医疗保险参保人的门诊基本医疗费用和门诊使用地方补充医疗保险药品目录的药品、诊疗项目的费用，由个人账户支付；个人账户不足支付的，其在医疗保险年度内（7月1日至下年6月30日）超过市上年度城镇职工年平均工资10％以上的门诊基本医疗费用，由基本医疗保险统筹基金支付70％，个人自付30％。

个人账户积累额达到2个月市上年度城镇职工月平均工资的，其超过部分可用于支付在定点医疗机构就诊时自付的基本医疗费用、地方补充医疗费用，或在定点零售药店购买基本医疗保险药品目录和地方补充医疗保险药品目录范围内的非处方药品。

参保人离开本市的，个人账户余额转入其户口所在地的社会保险机构；当地无相应机构的，一次性发还给本人。参保人死亡的，个人账户余额一次性支付给继承人；没有继承人的，转入基本医疗保险统筹基金。

综合医疗保险参保人门诊时，因病情需要并经市社会保险机构或者其授权的医疗机构核准后，在门诊做大型医疗设备检查或治疗，其费用由基本医疗保险统筹基金支付80％，个人自付20％。

住院医疗保险参保人的门诊医疗费用一般为自理，但参保人慢性肾功能衰竭门诊透析，器官移植后门诊用抗排斥药，恶性肿瘤门诊化疗、介入治疗、放疗或核素治疗，和综合医疗保险参保人一样，经市社会保险机构核准，其基本医疗费用由基本医疗保险统筹基金支付90％，个人自付10％。